Zastrupitev z gobami

Zastrupitev z gobami
Amanita phalloides 1.JPG
Zelena mušnica (Amanita phalloides) je vzrok za večino zastrupitev s smrtnim izidom po svetu.
Klasifikacija in zunanji viri
MKB-10T62.0
MKB-9988.1
MeSHD009145

Zastrupitev z gobami ali micetizem se nanaša na škodljive učinke zaradi zaužitja toksičnih snovi v gobah. Toksini v gobah so sekundarni presnovki (metaboliti), ki nastanejo pri določenih biokemijskih reakcijah. Učinki so lahko različni in segajo od prebavnih motenj pri blagih zastrupitvah do smrti pri hujših zastrupitvah. Vzrok za zastrupitev je velikokrat zamenjava strupene gobe z užitno zaradi podobnosti v barvi in splošni morfologiji, kar predstavlja 95 % vseh vzrokov za zastrupitev.

Splošne značilnosti in raznolikost gob

Trosnjaki rdeče mušnice, primer prostotrosnice
Trosnjak pomladanskega hrčka, primer zaprtotrosnice

Glive so raznolika in velika skupina organizmov, v katero uvrščamo približno 100.000 vrst,[1] čeprav nekatere novejše domneve predvidevajo celo več kot 5 milijonov vrst.[2] Imajo deloma značilnosti rastlin, kot je celična stena, deloma pa značilnosti živali, saj nimajo kloroplastov in so heterotrofi, kar pomeni, da ne morejo sami proizvajati hranil, pač pa morajo zaužiti kompleksne ogljikove spojine, kot so sladkorji.[3] Glive večinoma rastejo v obliki nitastih struktur, imenovanih hife.[4]

Višje glive (Macromycetes), ki jih imenujemo tudi gobe, tvorijo v svojem življenjskem krogu plodno telo, vidno človeškim očem, ki izrašča iz podzemnega spleta hif oz. podgobja (micelija). Imenujemo ga plodišče ali trosnjak in je del spolne faze v razmnoževanju: na njem se razvijejo razmnoževalni organi, ki proizvajajo trose ali spore, te pa naokoli raznaša povečini veter, včasih tudi žuželke. Iz trosov se v prsti razvije najprej razvije enojedrni splet hif, ki se razrašča in se po nekem času združi z drugim enojedrnim spletom hif drugega spola. Iz tega nastane novo podgobje, ob ugodnih pogojih pa iz njega požene zasnova za novi trosnjak; življenjski krog je tako zaključen.[5] Večina gob spada med gniloživke (saprofite), ki razkrajajo živalske ter rastlinske ostanke in tako dobijo potrebna hranila. Druge zajedajo svoje gostitelje, tretje (predvsem mušnice in gobani) pa prepletejo svoje hife z rastlinskimi koreninami in živijo z njimi v sožitju (simbiozi).[6] Gobe uspevajo v najbolj raznovrstnih okoljih z različnim podnebjem, vendar so za razvoj najugodnejši gozdovi, kjer se trosnjaki pojavljajo predvsem pozno poleti in jeseni.[7]

Višje glive oz. gobe delimo glede na anatomske značilnosti trosnjakov na prostotrosnice (Basidiomycota) in zaprtotrosnice (Ascomycota). Protrosnice imajo značilno dežnikasto obliko trosnjakov z bolj ali manj razvitim betom; tipičen primer je rdeča mušnica. Klobuk se med rastjo močno spreminja: na začetku je polkrožen ali okrogel, po dozoretju pa sploščen, včasih lijakasto udrt. Pri zaprtotrosnicah klobuka in beta najpogosteje ni možno ločiti med seboj: nekatere so podobne zdrizastim čašam, skledicam ali gnezdom, druge pa imajo delno razvit klobuk s satastimi jamicami ali pa je zavite oz. sedlaste oblike; tipičen primer je pomladanski hrček.[8]

Okoliščine zastrupitev

Od več kot 100.000 uradno priznanih vrst gob jih je le približno 100 strupenih, od tega je 15–20 vrst gob potencialno smrtonosnih.[9][10] V Sloveniji raste približno 200 vrst užitnih gob ter 50 vrst strupenih gob.[11] Daleč najpogostejši vzrok zastrupitve je zamenjava strupene gobe z užitno vrsto, saj zanesljivih kriterijev za ločevanje ni. Mnoge gobe so si po splošni obliki in barvi zelo podobne, zato jih lahko neizkušen ljubiteljski gobar zlahka zamenja, včasih pa se zmoti tudi bolj izkušen gobar, če jih nabira na nepoznanem območju (npr. če se je preselil na drugo celino). Strokovnjaki ocenjujejo, da so zamenjave vzrok za več kot 95 % primerov vseh zastrupitev z gobami.[10] V zadnjem času se s tem problemom soočajo tudi migranti in begunci iz Bližnjega Vzhoda; tako je v nemških bolnicah porasla obravnava omenjenih ljudi zaradi resnih zastrupitev z zeleno mušnico.[12]

Ostali vzroki zastrupitev so redki. Manj kot 5 % zastrupitev lahko pripišemo zlorabam gob, ki povzročajo psihične spremembe, kot so halucinacije in evforija.[10] Zelo redke so samomorilne zastrupitve, kriminalne zastrupitve, ko se strupeno gobo podtakne žrtvi, ter nenamerne zastrupitve z gobami, ki so kupljene preko medmrežja, imajo neznano poreklo ter so nestrokovno nabrane in/ali pripravljene.[13]

Spodnja razpredelnica nazorno prikazuje podobnosti med nekaterimi užitnimi in strupenimi gobami, zaradi česar pogosto pride do zamenjav in s tem do zastrupitev:[14]

Strupena goba Slika strupene gobe Užitna goba Slika užitne gobe Glavne razlike
zelena mušnica (Amanita phalloides) Amanita phalloides 2011 G3.jpg zelenkasta golobica (Russula virescens) Russula virescens BŻ2.JPG pri zeleni mušnici je klobuk ločljiv od beta,
lupina in obroček pa sta na betu
rdeča mušnica (Amanita muscaria) Amanita muscaria 18.jpg knežja mušnica (A. caesarea) Amanita caesarea.jpg rdeča mušnica nima lupine v dnišču,
lističi so beli (pri knežji mušnici so rumeni)
panterjeva mušnica (A. pantherina) Amanita pantherina - Ss181292.jpg orjaški dežnik (Macrolepiota procera) Macrolepiota procera G3.jpg pri panterjevi mušnici je rob klobuka nažlebkan,
obroček je gladek,
pri dnišču je lupina izrazita (pri dežniku lupine ni)
oljkov livkar (Omphalotus olearius) Omphalotus olearius Mallorca.jpg navadna lisička (Cantharellus cibarius) 2007-07-14 Cantharellus cibarius.jpg oljkov livkar uspeva predvsem na lesu in
ima goste ter ozke lističe,
lisička pa uspeva na zemlji in ima široke letvice
vražji goban (Boletus satanas) Boletus-satanas-3 crop.jpg jesenski goban ali jurček (Boletus edulis) Boletus edulis LC0371.jpg klobuk vražjega gobana ni nikoli rjav temveč
sivo- ali zelenosrebrn,
pri jurčku spodnja stran klobuka ali bet nista nikoli rdeča

Epidemiologija

Nabiranje in uživanje gob je priljubljeno v Evropi, Rusiji, Združenih državah Amerike ter na Daljnem vzhodu,[15] kljub temu pa so epidemiološki podatki dokaj pomanjkljivi. V Evropi, še posebej v državah, ki niso članice Evropske unije, podatki o zastrupitvah z gobami niso zajeti v enotni oz. integrirani sistem. Leta 2012 je bilo v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana obravnavanih 43 bolnikov zaradi zastrupitve z gobami, kar predstavlja dobrih 7 % od 578 bolnikov, obravnavanih zaradi zastrupitev. Zastrupitve so bile najpogostejše septembra in oktobra, na višku sezone nabiranja gob. Pri večini primerov je šlo za nespecifični gastrointestinalni sindrom, desetino zastrupitev sta povzročili rdeča in panterjeva mušnica, zastrupitve z drugimi gobami pa so bile redke.[16] Vsako leto naj bi bilo v Evropi prijavljenih več sto zastrupitev, od tega samo v Nemčiji okoli 200.[17] Na Poljskem naj bi zastrupitve z gobami in rastlinami predstavljale 6–7 % vseh zastrupitev;[17] večina zastrupitev se na Poljskem pripeti med junijem in decembrom.[18] Na Hrvaškem, v okolici Zagreba, so jeseni leta 1998 obravnavali 140 primerov zastrupitev, 4 osebe so umrle.[19] Na Portugalskem so od leta 1999 do 2008 v 10 bolnišnicah obravnavali skupno 93 primerov zastrupitev, stopnja smrtnosti je bila 6,8 %.[19] V Turčiji so v bolnišnici v mestu Sivas obravnavali 294 primerov zastrupitev od leta 2000 do 2007, slaba tretjina bolnikov je bila mladoletnih; stopnja smrtnosti je bila okoli 1 %.[15]

V Rusiji so zastrupitve z gobami najpogostejše v Voroneški oblasti.[20] Leta 1992 je bilo zaradi zastrupitve hospitaliziranih preko 400 ljudi, od katerih jih je 44 umrlo,[20] leta 1998 je bilo hospitaliziranih okoli 360 ljudi, od katerih jih je do naslednjega leta umrlo 28.[20] Dve leti zatem je bilo že na začetku sezone v juliju hospitaliziranih 230 ljudi, od katerih jih je 42 umrlo, od tega 5 otrok.[21] Leta 2005 so na Kitajskem poročali o 183 hospitaliziranih osebah zaradi zastrupitve z gobami, od katerih je 48 oseb umrlo.[20] Istega leta so v času dveh mesecev v Nepalu, v mestu Tansen, obravnavali 41 primerov zastrupitev; 12 bolnikov je umrlo zaradi akutne odpovedi jeter in ledvic kot posledica zastrupitve z zeleno mušnico.[22] Aprila 2008 je na severovzhodu Indije v zvezni državi Asam umrlo 30 ljudi zaradi zastrupitve.[23]

V Združenih državah Amerike je bilo centrom za zastrupitve prijavljenih okoli 83.000 zastrupitev z gobami od leta 2001 do 2011. Mladoletniki so predstavljali tri četrtine bolnikov, od tega jih je bilo več kot polovica mlajših od 6 let; okoli 60 % bolnikov je bilo moških. Večina zastrupitev (tj. slabih 80 %) je bila nenamernih. 45 bolnikov je zaradi zastrupitve umrlo (stopnja smrtnosti 0,2 %). Vrsta gobe je bila prepoznana samo pri 5 % zastrupitev; najpogostejše vrste so bile smrček vrste Morchella angusticeps, dežnikasta zelenolistka (Chlorophyllum molybdites), rdeča mušnica, Lycoperdon candidum ter Calvatia lepidophora, po vrstnem redu. Najpogostejše vrste gob, ki so povzročile hudo klinično sliko ali smrtni izid, so bile zelena mušnica, rdeča mušnica, panterjeva mušnica, A. smithiana[a] ter A. bisporigera, po vrstnem redu.[19][23]

Splošni mehanizmi zastrupitve

α-amanitin, eden od glavnih toksinov v zeleni mušnici
Muscimol, glavna psihoaktivna snov v rdeči mušnici

Zastrupitev nastopi po zaužitju strupenih gob oz. njihovih toksinov. Vsaka strupena goba vsebuje en ali več toksinov, ki so lahko razvrščeni glede na fiziološke in klinične učinke (na čemer temelji razdelitev na sindrome v spodnjem poglavju), tarčni organ in latentno dobo oz. inkubacijski čas (tj. čas, ki je potreben za pojav simptomov po zaužitju). Na resnost zastrupitve vplivajo tudi zaužita količina, letni čas, geografsko območje, na katerem je gliva zrasla, način priprave in individualni odziv na toksine.[10][24] Ogroženo starostno skupino predstavljajo otroci (med drugim zaradi manjše doze strupa, ki je potrebna za pojav sindroma zastrupitve)[25] in starejši ljudje.[24] Večina strupenih gob povzroči neznačilno gastrointestinalno simptomatiko, tj. prebavne motnje (kot sta bruhanje in bolečine v trebuhu), ki se pogosto tudi prve pojavijo ob zastrupitvi.[26][27]

V splošnem lahko razdelimo zastrupitve na tri velike kategorije glede na inkubacijski čas:[24]

  1. kratki inkubacijski čas - simptomi se pojavijo v prvih šestih urah po zaužitju, vplivajo pa na prebavila, živčevje ali/in povzročajo alergije; tako se kaže koprinski sindrom, ki ga povzročajo nekatere tintnice;
  2. dolgi inkubacijski čas - znaki in simptomi se pojavijo v 6-24 urah pop zaužitju, vplivajo pa na jetra, ledvice in /ali povzročajo eritromelalgijo; tako se kaže amatoksinski sindrom, ki ga povzročajo nekatere mušnice, kot je zelena mušnica;
  3. zapozneli inkubacijski čas - simptomi se pojavijo po več kot 24 urah, vplivajo pa večinoma na ledvice; tako se kaže orelaninski sindrom, ki ga povzročajo nekatere koprenke.

Pogosto zastrupitve niso posledica delovanja toksinov, pač pa so lahko vzroki preobilen obrok, slaba prebavljivost, neustrezna priprava, zaužitje surovih ali pokvarjenih gob, predhodne bolezni prebavil in alergije na sestavine v gobah, kot so mikoproteini. Tako zastrupitev imenujemo indigestivni sindrom. Težave se lahko pojavijo že prvo uro ali šele po 24 urah po zaužitju. Zdravljenje je simptomatsko z zagotavljanjem zadostne hidracije in urejenosti elektrolitov.[28][29]

Na kmetijskih območjih, še posebej na škropljenih sadovnjakih, njivah in vinogradih, so tako užitne kot tudi strupene gobe lahko kontaminirane s herbicidi in insekticidi, na industrijskih območjih in raznih odlagališč smeti pa s težkimi kovinami in radioaktivnimi snovmi, zaradi česar so prav tako nevarne glede na vsebovane strupe. Izogibati se je treba tudi območij blizu zelo prometnih cest.[30]

Klinični sindromi zastrupitve

Zastrupitve z gobami lahko razvrščamo v sindrome na podlagi toksinov, značilnih simptomov in klinično sliko. Včasih so sindrome poimenovali po vrsti strupene glive, npr. panterinski sindrom po panterjevi mušnici in faloidni sindrom po zeleni mušnici, vendar sodobnejše poimenovanje temelji na vrsti toksina, saj različne vrste gob lahko vsebujejo enake toksine. Tako so amatoksini prisotni tudi pri mnogih drugih mušnicah ter nekaterih dežničkih, kučmicah in luskinčkih, ne le v zeleni mušnici. V primeru, da toksini niso dovolj dobro raziskani, se sindrome označuje po značilnih zastrupitvenih sindromih, npr. hemolitični sindrom pri navadni podvihanki (Paxillus involutus).[11]

Amatoksinski sindrom

Amatoksini so prisoni v zeleni mušnici (A. phalloides), pomladanski mušnici (A. verna), koničasti mušnici (A. virosa) ter nekaterih dežničkih (Lepiota), kučmicah (Galerina) in luskinčkih (Pholiotina).[11] Za več kot 90 % smrtonosnih zastrupitev je odgovorna zelena mušnica.[11][31]

Amatoksini so termostabilni[b] ciklični peptidi. V prebavilih se hitro absorbirajo, izločajo pa se v žolč, ki se izloči v dvanajstnik, začetni del tankega črevesa; na ta način strup kroži med prebavili in žolčem (enterohepatični obtok), kar je pomembno pri zdravljenju. Amatoksini delujejo na sluznične celice prebavil, jetrne celice (hepatocite) in tubulne celice v ledvicah. V celicah se vežejo na RNK-polimerazo II, s čimer zavrejo prepis ribonukleinske kisline (RNK), posledično pa tudi tvorbo beljakovin. Polni učinek se pokaže šele po nekaj urah, ko prične primanjkovati bistvenih (esencialnih) beljakovin, zaradi česar celica propade.[32][33]

Klinična slika zastrupitve poteka v štirih fazah:[34][35]

  1. latentno obdobje – Učinki zastrupitve se ne pokažejo takoj zaradi že opisanega mehanizma delovanja; obdobje traja od 6–24 ur, povečini znotraj 8–12 ur, redkokdaj več kot 40 ur.
  2. gastrointestinalna faza – Zaradi učinka na sluznične celice prebavil se pojavijo bolečine v trebuhu, slabost in bruhanje ter vodena driska (diareja), kar vodi do izgube tekočin (dehidracije) in elektrolitov. Posledično se lahko pojavi tudi znižanje krvnega tlaka (hipotenzija) ter refleksna pospešitev srčnega utripa (tahikardija) in zmanjšanje tvorbe seča oz. urina (oligurija). Opisana faza navadno traja dan ali dva.
  3. faza remisije – Prebavnim motnjam sledi faza navideznega izboljšanja, ki traja od pol dneva do enega dneva. V laboratorijskih izvidih sprva porastejo jetrni encimi, predvsem aspartat-aminotransferaza (AST) in alanin-aminotransferaza (ALT), kar je pomembno tako za diagnostiko kot tudi za napoved (prognozo) bolezni, po jetrnih encimi pa poraste tudi bilirubin. Vse troje kaže na začetek propada jeter oz. jetrne nekroze.
  4. večorganska odpoved – Navideznemu izboljšanju sledi večorganska odpoved, navadno v 2–7 dneh; prizadeta so predvsem jetra in ledvice. Prvi znak odpovedi jeter je znižanje koncentracije glukoze v krvi (hipoglikemija) zaradi prekinitve glikogenolize in/ali glukoneogeneze. Pojavijo se tudi motnje strjevanja krvi, podaljšan je protrombinski čas. Posledica so krvavitve v prebavilih, poleg tega se lahko pojavi diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK): gre za nevaren sindrom, pri katerem se nenormalno porabljajo dejavniki strjevanja, zaradi česar na eni strani nastajajo strdki v malih žilah, kar moti prekrvavitev številnih organov (predvsem ledvic), po drugi strani pa se zaradi prekomerne porabe teh dejavnikov pojavijo krvavitve na številnih mestih. Odpoved jeter vodi tudi do motenega razstrupljanja in odplavljanja odpadnih dušikovih spojin (kot je amonijak) in s tem do jetrne encefalopatije, ki se kaže kot zmedenost in motnje zavesti.

Spodnja razpredelnica prikazuje povzetek vseh kliničnih sindromov:[c]

Vrsta sindroma Toksin Vsebujoče glive Znaki in simptomi
amatoksinski sindrom amatoksini zelena mušnica (Amanita phalloides), pomladanska mušnica (A. verna), koničasta mušnica (A. virosa), dežnički (Lepiota), kučmice (Galerina), luskinčki (Pholiotina) bruhanje, diareja, akutna odpoved jeter in ledvic
giromitrinski sindrom giromitrin in monometilhidrazin pomladanski hrček (Gyromitra esculenta) slabost, bruhanje, diareja, bolečine v trebuhu, lahko tudi okvara jeter in nevrološki izpadi
ibotenski sindrom ibotenska kislina in muscimol rdeča mušnica (Amanita muscaria), panterjeva mušnica (A. pantherina) zmedenost, motnje govora, motorike in vida, izčrpanost, psihične spremembe kot so depresija ali evforija ter halucinacije
koprinski sindrom koprin tintnice (Coprinus), najpogosteje prava tintnica (Coprinus atramentarius) prizadetost vegetativnega živčevja (slabost, žeja, znojenje, bruhanje in rdečica), motnje vida, glavobol z občutkom navala vročine v glavi, vrtoglavica, hiperventilacija, težave z dihanjem, povečan srčni utrip (tahikardija)
muskarinski sindrom muskarin razcepljenke (Inocybe) in livke (Clitocybe) povečana mišična napetost, zmanjšan srčni utrip (bradikardija), zožene zenice, znojenje in slinjenje
orelaninski sindrom orelanin koprenke (Cortinarius) utrujenost, žeja, prebavne motnje, bolečine v mišicah in sklepih, akutna ledvična odpoved
psilocibinski sindrom psilocibin in psilocin koničasta gologlavka (Psilocybe semilanceata) podobno kot pri zastrupitvi z LSD-jem: nezavest, krči, hipertermija, glavobol, omotičnost, vrtoglavica, mišična nemoč, nizek krvni tlak, povečan ali zmanjšan srčni utrip (bradi- ali tahikardija)
hemolitični sindrom neznani navadna podvihanka (Paxillus involutus) zastrupitev krvi
gastrointestinalni sindrom neznani rdečelistke (Entoloma), kolobarnice (Tricholoma), kukmaki (Agaricus), gobani (Boletus), golobice (Russula), mlečnice (Lactarius), grive (Ramaria) in podvihanke (Paxillus) prebavne motnje, motnje v krvnem obtoku, znojenje

Zdravljenje in preventiva

V odsotnosti točne določitve toksina je treba vsako zaužitje potencialno strupene gobe obravnavati resno in upoštevati možnost smrtne nevarnosti. Po natančni diagnozi je zdravljenje večinoma le podporno. Druge specifične terapije so odvisne od toksina.[36] Velikokrat je potrebna temeljita odstranitev strupa iz prebavil z izpiranjem želodca, dajanjem odvajal in aktivnega oglja, ki veže toksine in s tem prepreči njihovo delovanje. Za nekatere toksine obstajajo protistrupi (antidoti), ki se jih dajejo v hujših primerih zastrupitve, npr. silibinin proti amatoksinom in atropin proti muskarinu.[37]

Pri preventivi je posebno pomembno natančno ločevanje med užitnimi in strupenimi gobami, v primeru nezadostnega znanja pa se je potrebno izogibati sumljivim gobam.

Preventiva

Zgodovina

Opombe

  1. Podobna simptomatika kot pri stepanski mušnici (A. proxima).
  2. Tj. odporni so na toploto, torej jih kuhanje in pečenje ne uniči.
  3. Pri vsakem rodu ali večji skupini je mišljeno, da so le nekateri pripadniki strupeni.

Sklici

  1. Bielli, 2002, str. 9.
  2. Blackwell M. (2011). "The Fungi: 1, 2, 3 ... 5.1 million species?". American Journal of Botany 98 (3): 426–38. PMID 21613136. doi:10.3732/ajb.1000298. 
  3. Bielli, 2002, str. 9-10.
  4. Ford M. (ur.) (2014). Medical Microbiology, 2. izdaja. Oxford University Press, str. 465. ISBN 9780199655137
  5. Bielli, 2002, str. 8.
  6. Bielli, 2002, str. 13-4.
  7. Bielli, 2002, str. 22.
  8. Bielli, str. 10.
  9. Graeme, 2014, str. 173.
  10. 10,0 10,1 10,2 10,3 Horowitz, Hendrickson; 2013, Mushroom Toxicity: Background.
  11. 11,0 11,1 11,2 11,3 Kirbiš, Sinkovič; 2009, str. 137.
  12. Chan S. (17.9.2015). "Another Hazard for Migrants in Europe: Poisonous Mushrooms". The New York Times. Pridobljeno dne 27.12.2015. 
  13. Horowitz, Hendrickson; 2013, Mushroom Toxicity: Etiology.
  14. Poler, 1986, str. 48-9.
  15. 15,0 15,1 Eren SH s sod. (2010). "Mushroom poisoning: retrospective analysis of 294 cases". Clinics (Sao Paolo) 65 (5): 491–6. doi:10.1590/S1807-59322010000500006. 
  16. Kranjec P. (2014). Pregled zastrupitev z zdravili in drugimi snovmi, obravnavanih v urgentnih ambulantah Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana v letu 2012 [diplomska naloga]. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo. Pridobljeno dne 26.12.2015.
  17. 17,0 17,1 Hui YH, Smith R, Spoerke DG. (ur.) (2001). Foodborne Disease Handbook, Volume 3: Plant Toxicants, 2. izdaja. New York, Basel: Marcel Dekker, Inc., str. 739-40. ISBN 0-8247-0343-X
  18. Lapiński TW, Prokopowicz D. (1998). "Epidemiological factors of mushroom poisoning in the north-east of Poland". Przeglad Epidemiologiczny 52 (4): 463–7. PMID 10321089. 
  19. 19,0 19,1 19,2 Barb IV, Neamțu M. (2013). "Epidemiological aspects related to mushroom poisoning in children: current data" (PDF). Acta Medica Transilvanica 2 (4): 314. 
  20. 20,0 20,1 20,2 20,3 "Wild mushrooms kill ten and poison hundreds in Russia". Pravda.ru. 18.7.2005. Pridobljeno dne 27.12.2015. 
  21. Parkkonen M. (31.7.2000). "Death cap mushroom claims hundreds of victims in southern Russia". Helsingi Sanomat, International Edition. Pridobljeno dne 27.12.2015. 
  22. Beug MW. (2009). "Worldwide Mushroom Poisoning, Diagnosis and Treatment: Comments on Some of the Recent Research" (PDF). Fungi 2 (3): 11–5. 
  23. 23,0 23,1 Horowitz, Hendrickson; 2013, Mushroom Toxicity: Epidemiology.
  24. 24,0 24,1 24,2 Horowitz, Hendrickson; 2013, Mushroom Toxicity: Pathophysiology.
  25. Don´t Pick Poison!: When Gathering Mushrooms for Food in Michigan. Extension Bulletin E-2777, Michigan State University, 2002.
  26. Graeme, 2014, str. 174.
  27. Porter, Kaplan; 2011, str. 3336.
  28. Kirbiš, Sinkovič; 2009, str. 143.
  29. Bielli, 2002, str. 15.
  30. Poler, 1986, str. 60.
  31. Porter, Kaplan; 2011, str. 3337.
  32. Kirbiš, Sinkovič; 2009, str. 138-9.
  33. Graeme, 2014, str. 180.
  34. Kirbiš, Sinkovič; 2009, str. 139.
  35. Graeme, 2014, str. 180-1.
  36. Toxicity, Mushroom: Treatment & Medication Pridobljeno 02.09.2009.
  37. Kirbiš, Sinkovič; 2009.

Viri

Zunanje povezave