Главная страница

Ten artykuł dotyczy objawu chorobowego. Zobacz też: inne znaczenia tego słowa.
Bezsenność rocznie dotyka od 20% do 60% osób w populacji ogólnej. Szczególnie częsta jest u kobiet. Jej częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem[1][2].

Bezsenność (asomia[3], agrypnia[4], łac. insomnia, ang. insomnia) – jest zakłóceniem stanu zdrowia, w którym niewystarczająca jest długość snu lub niezadowalająca jakość snu. Bezsenność może polegać na trudnościach w zasypianiu, wczesnym przebudzaniu się, wybudzaniu się w trakcie snu lub na złej jakości snu, czego następstwami są brak poczucia wypoczęcia, gorsze samopoczucie lub zaburzenia funkcjonowania w ciągu dnia. Bezsenność może być rozumiana bądź jako objaw, bądź jako odrębna jednostka chorobowa.

Epidemiologia

W populacji ogólnej skargi na niewystarczającą ilość lub złą jakość snu w ciągu roku zgłasza od 20% do 50% osób[1][2][5]. Wśród nich tylko niewielka część osób cierpi na bezsenność pierwotną – w populacji ogólnej kryteria rozpoznania bezsenności pierwotnej spełnia około 6% osób. U pozostałych osób, które stanowią większość wśród zgłaszających złą jakość snu lub niewystarczająca jego ilość, bezsenność jest przejawem innych problemów zdrowotnych – stany takie określane są mianem bezsenności wtórnej[5]. Bezsenność jest częstsza u kobiet niż u mężczyzn. Częstość skarg na bezsenność wzrasta wraz z wiekiem, co tłumaczy się wpływem schorzeń somatycznych, nadużywania leków oraz alkoholu[1].

Obraz kliniczny i rozpoznanie

Najczęstszymi skargami osób cierpiących na bezsenność są trudności z zaśnięciem, nieco rzadsze są skargi na brak ciągłości snu (wybudzanie się) i zbyt wczesne przebudzanie się (zbyt wczesne przebudzanie się bez możliwości ponownego zaśnięcia jest z kolei częstym objawem zaburzeń depresyjnych). Objawom tym u osób z bezsennością może towarzyszyć poczucie niezadowalającej jakości snu. Zwykle skargi obejmują więcej niż jeden z wymienionych objawów. Bezsenność, jako zaburzenie, stwierdza się, gdy tego rodzaju problemy skutkują odczuciem braku wypoczęcia, zmęczeniem fizycznym i psychicznym, gorszym samopoczuciem i utrudniają funkcjonowanie społeczne i zawodowe. Według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) bezsenność nieorganiczną (kodowaną jako F51.0) należy rozpoznać, gdy wymienione trudności występują z częstością trzech lub więcej nocy w tygodniu od czasu co najmniej jednego miesiąca. Powtarzające się bezsenne noce mogą usposabiać pacjentów do odczuwania napięcia lękowego przed położeniem się do snu, obaw o to, czy uda się przespać noc, a także natłoku myśli o różnego rodzaju trudnościach życiowych. Do rozpoznania bezsenności pierwotnej konieczne jest wykluczenie innych rodzajów zaburzeń snu (innych dyssomnii lub parasomnii), a także trudności ze snem spowodowanych chorobami somatycznymi, zaburzeniami psychicznymi, przyjmowaniem substancji psychoaktywnych (m.in. leków psychotropowych, alkoholu, narkotyków)[1][5][6].

Latencja snu (ang. sleep onset latency)

Miarą trudności w zasypianiu jest odstęp czasu, jaki upływa od momentu położenia się do snu do momentu zaśnięcia. Odstęp ten określa się mianem latencji snu. Przy jego określaniu, za moment zaśnięcia uznaje się wejście w stadium drugie snu wolnofalowego (ang. non-rapid eye movement sleep – stage 2), co uchwytne jest podczas badania polisomnigraficznego. Za nieprawidłowe, nadmiernie wydłużone zasypianie (z nieprawidłowo długą latencją snu) uznaje się przypadki osób w wieku od 18 do 65 lat, u których zasypianie trwa ponad 30 minut, oraz osób po 65 roku życia, jeżeli zasypianie zajmuje ponad 45 minut[7].

Całkowity dobowy czas snu (ang. total sleep time)

Zwykle za zbyt krótki całkowity dobowy czas snu uznaje się sen trwający mniej niż 6–6½ godziny (w całkowity czas snu nie wlicza się okresów śródnocnego wybudzania się), jednak dobowe zapotrzebowanie na sen u poszczególnych ludzi może znacznie się różnić. W konsekwencji rozpoznanie bezsenności nie jest zasadne u osób z małą potrzebą snu, u których sen trwający mniej niż 6 godzin nie prowadzi do poczucia braku wypoczęcia, zmęczenia czy trudności w funkcjonowaniu[1][6][7].

Wydajność snu (ang. sleep efficiency)

Wydajność snu definiowana jest jako stosunek całkowitego czasu snu do czasu spędzonego w łóżku. Dla osób pomiędzy 18 a 65 rokiem życia prawidłowe wartości wydajności snu wynoszą ponad 90%, zaś dla osób po 65 roku życia ponad 85%[7].

Czuwanie wtrącone (ang. wake after sleep onset)

Sumaryczny czas czuwania spędzony w łóżku pomiędzy wieczornym zaśnięciem a ostatecznym przebudzeniem się rano, określany mianem czuwania wtrąconego, nie powinien przekraczać 30 minut. Wartości czuwania wtrąconego przekraczające 30 minut sugerują bezsenność, a ściślej, trudności w utrzymaniu ciągłości snu[7].

Przyczyny

Wśród różnych przyczyn trwającej co najmniej miesiąc bezsenności u pacjentów kierowanych do ośrodka medycyny snu w 36% przypadków stwierdzono zaburzenia psychiczne, u 15% bezsenność pierwotną psychofizjologiczną, u 12% uzależnienie od alkoholu lub leków, u 12% zespół niespokojnych nóg, u 9% bezsenność subiektywną, u 6% zespół bezdechu sennego, u 6% bezsenność spowodowaną działaniem leków i u 4% bezsenność uwarunkowaną innymi przyczynami[7].

Bezsenność pierwotna

Bezsenność pierwotna (inaczej samoistna) – uważana jest za odrębną jednostkę chorobową należącą do zaburzeń snu (charakteryzującą się określonym zespołem objawów, profilem patofizjologicznym, określonym przebiegiem, przewidywalną odpowiedzią na leczenie), w której bezsenność nie jest związana z innymi zaburzeniami psychicznymi ani też z chorobami somatycznymi czy działaniem substancji psychoaktywnych. W większości przypadków do zachorowania na bezsenność pierwotną dochodzi nagle pod wpływem stresujących wydarzeń życiowych. Po ustaniu czynnika stresogennego bezsenność przechodzi w fazę przewlekłą i może ustąpić po kilku miesiącach lub trwać latami, w trakcie których dochodzi do przejściowych pogorszeń lub popraw. Bezsenność pierwotna najczęściej ma podłoże psychofizojologiczne, co oznacza, że za jej wystąpienie odpowiadają utrwalone błędne nawyki naruszające zasady higieny snu, wysoki poziom napięcia lękowego, nadmierne obawy przed niemożnością zaśnięcia i konsekwencjami braku snu. Dla podkreślenia takiego podłoża bezsenności stosuje się termin bezsenność psychofizjologiczna[1].

Bezsenność nieorganiczna
ICD-10 F51.0
Bezsenność pierwotna
DSM-IV 307.42
DiseasesDB 26877
MeSH D007319

Do głównych nawykowych błędów, które naruszają zasady higieny snu i odpowiadają za bezsenność, należą[1][5][7]:

  • siedzący tryb życia, deficyt wysiłku fizycznego
  • szkodliwe nawyki żywieniowe np. spożywanie wieczorem obfitych, ciężkostrawnych posiłków
  • niekomfortowe warunki do snu (np. niewygodne łóżko, zbyt wysoka lub zbyt niska temperatura w pomieszczeniu, hałas)
  • stosowanie wieczorem środków pobudzających (kofeiny, nikotyny) oraz alkoholu
  • podejmowanie pobudzających aktywności przed snem (np. oglądanie budzących silne emocje filmów lub korzystanie z gier komputerowych o podobnym wpływie)
  • wykorzystywanie łóżka nie tylko do spania i współżycia seksualnego, lecz również do innych aktywności takich, jak oglądanie telewizji czy czytanie książek w pościeli (nadmierna ilość czasu spędzanego w łóżku)
  • nieregularne godziny zasypiania i wstawania, np. wynikające z pracy zmianowej
  • częste drzemki w ciągu dnia
  • próby wyrównywania niedoboru snu poprzez wcześniejsze kładzenie się spać lub pozostawanie dłużej w łóżku po bezsennej nocy
  • próby zaśnięcia „na siłę” i oczekiwanie na sen w łóżku, nawet wtedy, gdy sen nie przychodzi
  • wieczorne oczekiwanie z napięciem i lękiem na to, jaka okaże się kolejna noc

Inne pierwotne zaburzenia snu

Do pierwotnych[a] przyczyn bezsenności zalicza się takie dyssomnie jak zaburzenia rytmu snu i czuwania oraz zespół bezdechu śródsennego oraz wszystkie zaburzenia zaliczane do parasomnii[1].

Bezsenność wtórna

Termin bezsenność wtórna stosowany jest wówczas, gdy bezsenność jest jednym z objawów występujących w przebiegu zaburzeń zdrowotnych innych niż pierwotne zaburzenia snu. W konsekwencji przebieg bezsenności wtórnej zależny jest od charakteru schorzenia pierwotnego[1].

Zaburzenia psychiczne

Zaburzenia psychiczne, do objawów których należeć może bezsenność, to[8][6]:

Choroby somatyczne

Zaburzenia zasypiania i utrzymania snu [bezsenność]
insomnia organica
ICD-10 G47.0
DiseasesDB 26877
MeSH D007319

Bezsenność może występować w przebiegu takich chorób jak[1]:

Stosowanie substancji psychoaktywnych

Przyjmowanie niektórych substancji psychoaktywnych może spowodować wystąpienie bezsenności. Do takich substancji należą[1]:

Bezsenność polekowa (jatrogenna)

Bezsenność może być następstwem niepożądanym stosowania różnych metod leczniczych, w tym niektórych leków[1]:

Rodzaje bezsenności

Bezsenność przygodna (inaczej krótkotrwała) – bezsenność trwająca krócej niż 4 tygodnie, najczęściej związana ze stresem spowodowanym bieżącymi sytuacjami[7].

Bezsenność przewlekła – bezsenność trwająca dłużej niż 4 tygodnie, często związana jest z depresją, zaburzeniami lękowymi, uzależnieniem od alkoholu, przewlekłymi chorobami somatycznymi np. zespołami bólowymi, chorobami narządu ruchu, zaburzeniami hormonalnymi[7].

Następstwa bezsenności i współchorobowość

Bezsenność, zwłaszcza przewlekła, posiada szerokie spektrum poważnych następstw. Prowadzi ona do trudności w funkcjonowaniu poprzez upośledzenie uwagi ciągłej (koncentracji), pogorszenie pamięci roboczej oraz sprawności uczenia się. Pośrednimi następstwami bezsenności mogą być (spowodowane pogorszoną sprawnością poznawczą) wypadki w pracy lub wypadki komunikacyjne[1].

U 2/3 osób z bezsennością pierwotną stwierdza się współwystępowanie aktualnie lub w przeszłości objawów depresji lub zaburzeń lękowych. Próby zwalczania bezsenności poprzez tzw. „samoleczenie” alkoholem, substancjami psychoaktywnymi lub nieprawidłowo stosowanymi lekami nasennymi często prowadzą rozwoju uzależnień, co może nasilać bezsenność[1][2].

Bezsenność może być czynnikiem rozwoju choroby niedokrwiennej serca. Nasilona bezsenność może powodować czterokrotne zwiększenie ryzyka wystąpienia epizodów wieńcowych. Bezsenność istotnie wiąże się z nadciśnieniem tętniczym[1][9].

Nasilona bezsenność – w której łączny czas trwania snu w ciągu doby jest krótszy niż 3,5–4,5 godziny – wiąże się większą o ponad 15% umieralnością pacjentów, przy czym związek ten występuje niezależnie od współwystępujących chorób. W przypadku łagodnej bezsenności nie wykazano istotnego związku z umieralnością pacjentów[10].

Leczenie

Leczenie bezsenności nieorganicznej (pierwotnej)

Leczenie bezsenności pierwotnej rozpoczyna się od zastosowania metod niefarmakologicznych, do których należą: przestrzeganie zasad higieny snu, kontrola bodźców (ang. stimulus control therapy – SCT), techniki relaksacyjne, sprzężenie zwrotne (ang. biofeedback) oraz psychoterapia poznawcza. W przypadku niewystarczającej skuteczności wymienionych metod zaleca się zwykle zastosowanie farmakoterapii lekami o działaniu uspokajającym, nasennym lub ułatwiającymi zasypianie. Leczeniem bezsenności nieorganicznej zajmują się przede wszystkim lekarze specjalizujący się w psychiatrii, neurologii, a także lekarze rodzinni[1].

Higiena snu i kontrola bodźców

Podstawowymi metodami leczenia bezsenności pierwotnej (psychofizjologicznej) jest stosowanie zasad higieny snu i kontroli bodźców. W każdym indywidualnym przypadku należy wyselekcjonować te zalecenia spośród poniżej wymienionych, które mogą być użyteczne w zależności od sytuacji życiowej, mieszkalnej, zawodowej etc. W praktyce nie jest możliwe ani koniczne dostosowanie się do wszystkich spośród wymienionych zaleceń jednocześnie. Należy też pamiętać, że korzystne efekty stosowania poniższych zaleceń mogą nie wystąpić od pierwszych dni ich stosowania – zalecenia te należy raczej traktować jako formę treningu wymagającego systematycznego praktykowania, który w perspektywie kolejnych tygodni w wielu przypadkach prowadzi do ustąpienia lub złagodzenia bezsenności, a także może pozwolić uniknąć potrzeby stosowania leków nasennych[1][2]:

  • staraj się wstawać zawsze o tej samej porze, nawet wówczas, gdy nie czujesz się wyspany po danej nocy,
  • unikaj kofeiny, nikotynyalkoholu w ciągu 4–6 godzin przed snem,
  • unikaj ciemnych pomieszczeń w ciągu dnia,
  • unikaj drzemek w ciągu dnia,
  • podejmowanie w godzinach popołudniowych regularnego wysiłku fizycznego (np. ćwiczeń fizycznych) może ułatwić późniejsze zaśnięcie,
  • jedz kolacje najpóźniej 3 godziny przed snem (najlepiej przed godziną 18:00) składające się tylko z lekkostrawnych pokarmów, natomiast w godzinach wieczornych, zwłaszcza bezpośrednio przed snem unikaj jedzenia,
  • nie należy wypijać nadmiernej ilości płynów bezpośrednio przed pójściem spać, aby uniknąć wybudzania się w nocy z powodu parcia na mocz,
  • unikaj w godzinach wieczornych silnego światła, w tym też pochodzącego od ekranu komputerowego i telewizyjnego,
  • aktywności wykonywane bezpośrednio przed snem nie powinny być nadmiernie stymulujące (unikaj np. głośnej, pobudzającej muzyki, zaś oglądanie filmów możesz zastąpić czytaniem książek o niepodnoszącej napięcia psychicznego treści),
  • przed zaśnięciem korzystne może być zastosowanie różnych technik relaksacyjnych (m.in. progresywnej relaksacji mięśni metodą Jacobsona, treningu autogennego Schultza, powolnego praktykowania jogi, podczas której odpowiednie techniki oddychania mogą pomóc zmniejszyć niepokój i napięcie mięśni),
  • korzystne jest ustalenie sobie określonej rutyny czynności poprzedzających położenie się do snu (takich, jak ciepła kąpiel, czytanie książki, relaksacja),
  • używaj łóżka tylko do snu i życia seksualnego, zaś inne rodzaje aktywności takie, jak czytanie, oglądanie telewizji, jedzenie, należy wykonywać poza łóżkiem,
  • korzystne może być kładzenie się wieczorem do łóżka dopiero wtedy, gdy czujesz się senny,
  • usuń zegarek z zasięgu wzroku w sypialni,
  • łóżko powinno być wygodne i dopasowane do twojej wagi i preferencji,
  • pomieszczenie, w którym śpisz, powinno mieć dopływ świeżego powietrza przez całą noc, a temperatura powietrza nie powinna być zbyt wysoka ani też zbyt niska,
  • wyeliminuj wszystkie hałasy (możesz użyć stoperów dousznych),
  • zmniejsz natężenie światła w sypialni (np. poprzez użycie grubych zasłon lub rolet),
  • jeśli leżąc w łóżku nie możesz zasnąć lub po przebudzeniu powrócić do snu, zamiast starać się zasnąć „na siłę”, po około 1/2 godziny (nie posługuj się zegarkiem) leżenia bez poczucia nadchodzącego snu, wyjdź z łóżka i udaj się do innego pomieszczenia, a do łóżka powróć dopiero wtedy, gdy znowu poczujesz się senny.

Leczenie farmakologiczne

W przypadku występowania bezsenności, której towarzyszą objawy depresji, zwykle poprawę przynosi zastosowanie leków przeciwdepresyjnych o właściwościach ułatwiających zaśnięcie takich, jak agomelatyna, mirtazapina, mianseryna, trazodon czy amitryptylina[1].

Pomocne mogą być również neuroleptyki o działaniu sedatywnym jak np. pernazyna, promazyna, chlorprotiksen czy lewomepromazyna, a z neuroleptyków atypowych np. kwetiapina lub rysperydon. W odróżnieniu od typowych leków nasennych (np. benzodiazepin), wymienione leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne nie mają właściwości uzależniających i w części przypadków mogą być stosowane z dobrym skutkiem przez wiele miesięcy, a nawet lat[1].

Leki nasenne (takie, jak benzodiazepiny, m.in. alprazolam, bromazepam, temazepam, estazolam, diazepam, klonazepam, a także inne leki nasenne: zopiklon, zolpidem, zaleplon i klorazepat), ze względu na ryzyko uzależnienia, nie powinny być rutynowo stosowane w leczeniu bezsenności pierwotnej. W przypadku konieczności ich zastosowania, okres ich przyjmowania nie powinien być dłuższy niż 1–2 miesiące. Wynika to z faktu, iż często w ciągu 2–12 tygodni ich codziennego stosowania wzrasta tolerancja organizmu na ich działanie (do zaśnięcia stopniowo mogą być potrzebne coraz wyższe dawki leku benzodiazepinowego, zaś przy próbach odstawienia tego leku, bezsenność może się istotnie nasilać, innymi słowy może wystąpić tzw. „bezsenność z odbicia”). Ryzyko pojawienia się tolerancji organizmu i uzależnienia wzrasta szczególnie wtedy, gdy lek stosowany jest zbyt często lub w dawkach wyższych, niż zalecone przez lekarza. Uzależnienie od leków nasennych może manifestować się zespołem abstynencyjnym przebiegającym m.in. z objawami lękowymi o obrazie przypominającym zespół lęku uogólnionego. Aby zminimalizować ryzyko uzależnienia, zaleca się stosowanie leków nasennych w minimalnych, skutecznych dawkach oraz w miarę możliwości nie przyjmowanie ich codziennie. Przyjmowanie ich co kilka–kilkanaście dni znacznie ogranicza ryzyko uzależnienia i rozwoju tolerancji. Najskuteczniejsze w leczeniu bezsenności są leki krótko działające (np. benzodiazepiny takie, jak temazepam, estazolam, a także niebenzodiazepinowe leki nasenne: zopiklon, zolpidem oraz zaleplon), które zwykle nie powodują senności na następny dzień – są one szczególne przydatne w razie problemów z samym zasypianiem[1].

Poza działaniem anksjolitycznym (uspokajającym) działanie ułatwiające zaśnięcie i wydłużające sen mają także niektóre leki przeciwhistaminowe, np. hydroksyzyna, prometazyna, difenhydramina, doksylamina[11].

W leczeniu niektórych postaci bezsenności pomocna może być melatonina. Jej przydatność jest największa w przypadku osób z zaburzeniami snu spowodowanymi pracą zmianową, zmianami stref czasowych, osób niewidomych oraz osób z zespołem opóźnionej fazy snu[12].

W leczeniu bezsenności wykorzystuje się także leki melatonergiczne, m.in. ramelteon[1][b].

Trudności z zasypianiem lub ciągłością snu ustępują również przy zastosowaniu antagonistów receptorów oreksynowych (inaczej hipokretyny). Tego typu lekiem jest suworeksant[12][c].

Preparaty ziołowe (roślinne) dostępne bez recepty są często stosowane w leczeniu bezsenności przez pacjentów bez konsultacji z lekarzem. Ich skuteczność w leczeniu bezsenności jest słabo zweryfikowana. Przyjmuje się, że ich stosowanie może być zasadne wyłącznie w przypadkach krótkotrwałej bezsenności lub bezsenności wyraźnie związanej z przejściowym stresem. Ich długotrwałe przyjmowanie i zwlekanie z wizytą u lekarza są częstymi przyczynami opóźnień w rozpoznawaniu poważnych chorób takich, jak np. depresja czy zespół bezdechu obturacyjnego[7]. Do preparatów ziołowych stosowanych w bezsenności należy waleriana (inaczej wyciąg z kozłka lekarskiego)[1][11].

Farmakologiczne leczenie bezsenności pierwotnej może być prowadzone przez lekarzy psychiatrów, neurologów lub w przypadkach łagodnej bezsenności przez lekarzy rodzinnych[1][11].

Leczenie bezsenności wtórnej

W przypadku bezsenności będącej następstwem innych chorób lub zaburzeń, dąży się do ich usunięcia. Sposób leczenia uzależniony jest od przyczyn bezsenności wtórnej. W części przypadków pomocniczo mogą być stosowane także niektóre metody wykorzystywane w leczeniu bezsenności pierwotnej, w tym farmakoterapia[1][11].

Bezsenność u zwierząt

Problem bezsenności występującej u innych zwierząt poza człowiekiem jest stosunkowo słabo poznany. Często wskazuje się na podobieństwa pomiędzy zaburzeniami snu obserwowanymi u zwierząt a zaburzeniami snu u młodych ludzi. Dokładniejszych informacji dostarczyły badania nad bezsennością prowadzone na modelach zwierzęcych: myszy, szczurów, psów i niektórych naczelnych poza człowiekiem. Dzienne zapotrzebowanie na sen oraz dobowy rozkład snu są znane dla ponad 150 gatunków zwierząt, m.in. bezkręgowców, ryb, płazów, gadów, ptaków oraz 14 rzędów ssaków. Oceny tych parametrów i ustalenia norm dla poszczególnych gatunków dokonano w oparciu o badania elektroencefalograficzne i obserwacje behawioralne prowadzone zarówno w warunkach naturalnych, jak i laboratoryjnych[13].

Parametry snu u wybranych zwierząt[13][d]
Człowiek Szczur Mysz Kot Pies
Przesypiana zwykle część doby noc dzień dzień noc noc
Dobowe zapotrzebowanie na sen 7–8 godz. 12–15 godz. 12–15 godz. 12–13 godz. 9–14 godz.
Przeciętna długość epizodów snu 6–8 godz. 10–14 min. 2–4 min. 78 min. 45 min.

Zobacz też

  1. Nie mylić z bezsennością pierwotną, chociaż ona również zalicza się do zaburzeń snu wynikających z przyczyn pierwotnych, jednak innych, niż tutaj wymienione.
  2. Lek niedostępny w Polsce (stan na dzień 31.12.2015).
  3. Lek niedostępny w Polsce (stan na dzień 31.12.2015).
  4. Podobnie, jak u ludzi, zapotrzebowanie na sen u osobników należących do tego samego gatunku może się znacznie różnić, stąd też niższa od oszacowanej normy długość snu nie koniecznie oznacza, że zwierzę cierpi na bezsenność. Dla potwierdzenia bezsenności istotne jest wzięcia pod uwagę także innych objawów behawioralnych.

Przypisy

Szablon:Przypisy-lista


Star of life.svgZapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.

  1. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x Błąd w przypisach: Błąd w składni elementu <ref>. Brak tekstu w przypisie o nazwie Rybakowski
    BŁĄD PRZYPISÓW
  2. a b c d Błąd w przypisach: Błąd w składni elementu <ref>. Brak tekstu w przypisie o nazwie Kaplan
    BŁĄD PRZYPISÓW
  3. Błąd w przypisach: Błąd w składni elementu <ref>. Brak tekstu w przypisie o nazwie portalwiedzy.onet.pl
    BŁĄD PRZYPISÓW
  4. Błąd w przypisach: Błąd w składni elementu <ref>. Brak tekstu w przypisie o nazwie Merriam
    BŁĄD PRZYPISÓW
  5. a b c d Błąd w przypisach: Błąd w składni elementu <ref>. Brak tekstu w przypisie o nazwie standardy
    BŁĄD PRZYPISÓW
  6. a b c Błąd w przypisach: Błąd w składni elementu <ref>. Brak tekstu w przypisie o nazwie Klasyfikacja
    BŁĄD PRZYPISÓW
  7. a b c d e f g h i Błąd w przypisach: Błąd w składni elementu <ref>. Brak tekstu w przypisie o nazwie Wichniak
    BŁĄD PRZYPISÓW
  8. Psychiatria : pod redakcją Stanisława Dąbrowskiego, Jana Jaroszyńskiego, Stanisława Pużyńskiego. T. 1. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 1987, s. 136. ISBN 83-200-1228-7.
  9. Błąd w przypisach: Błąd w składni elementu <ref>. Brak tekstu w przypisie o nazwie Schwartz
    BŁĄD PRZYPISÓW
  10. Błąd w przypisach: Błąd w składni elementu <ref>. Brak tekstu w przypisie o nazwie mortality
    BŁĄD PRZYPISÓW
  11. a b c d Błąd w przypisach: Błąd w składni elementu <ref>. Brak tekstu w przypisie o nazwie Wciórka
    BŁĄD PRZYPISÓW
  12. a b Błąd w przypisach: Błąd w składni elementu <ref>. Brak tekstu w przypisie o nazwie suworeksant
    BŁĄD PRZYPISÓW
  13. a b Błąd w przypisach: Błąd w składni elementu <ref>. Brak tekstu w przypisie o nazwie Animal
    BŁĄD PRZYPISÓW