Colangite acuta

Avvertenza
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Colangite acuta
Cholangitis.jpg
Duodenoscopia che mostra del pus uscire dalla ampolla del Vater, indice di una colangite
Specialitàgastroenterologia
EziologiaInfettiva (solitamente da batteri)
Sede colpitaDotto biliare
Classificazione e risorse esterne (EN)
MeSHD002761
MedlinePlus000290
eMedicine184043

La colangite acuta o colangite ascendente (o, talvolta, semplicemente colangite, dal greco chol, bile + Ang, conca + itis, infiammazione) è un'infezione del dotto biliare solitamente causata da batteri che provengono dalla sua confluenza nel duodeno (la prima parte dell'intestino tenue). Ciò tende a verificarsi se il dotto biliare è già parzialmente ostruito da calcoli biliari.[1][2] La colangite può essere pericolosa per la vita ed è considerata un'emergenza medica.[1] I sintomi caratteristici comprendono ittero, febbre, dolori addominali e, nei casi più gravi, bassa pressione sanguigna e stato confusionale. Il trattamento iniziale è costituito dalla somministrazione di fluidi per via endovenosa e di antibiotici, ma vi è spesso un problema di fondo (come la presenza di calcoli biliari o il restringimento del dotto biliare) che rende necessario eseguire ulteriori esami e trattamenti, solitamente tramite procedura endoscopica.[1][3]

Storia

Si ritiene che Jean-Martin Charcot, medico presso l'Ospedale Salpêtrière di Parigi, sia stato uno dei primi ad aver descritto la colangite, così come la triade omonima.[4] Egli fece riferimento ad una condizione di "febbre epatica" (fièvre hépatique, in lingua francese).[4][5] Il dottor Benedict Reynolds, un chirurgo statunitense, riaccese l'interesse verso tale patologia in seguito ad una sua relazione pubblicata nel 1959 con il collega Everett Dargan, dove formulò la pentade che porta il suo nome.[6] Fino all'introduzione della ERCP, avvenuta nel 1968, tale condizione è rimasta generalmente di competenza chirurgica a seguito di esplorazione del dotto biliare e escissione dei calcoli.[7] L'ERCP è, invece, generalmente eseguita da specialisti di medicina interna o gastroenterologia. Nel 1992 è stato dimostrato che l'ERCP era generalmente più sicura di un intervento chirurgico nei casi di colangite ascendente.[8]

Epidemiologia

Si stima che circa il 15% degli abitanti del mondo occidentale abbia i calcoli biliari nella propria cistifellea; tuttavia la maggior parte di loro non ne sono a conoscenza e non presentano alcun sintomo. In oltre dieci anni, tra il 15% e il 26% di loro andrà incontro ad uno o più episodi di coliche biliari (dolore addominale dovuto al passaggio di calcoli biliari nel tratto digestivo attraverso il dotto biliare) e il 2%÷3% svilupperà complicanze da ostruzione, come pancreatite acuta, colecistite o colangite acuta.[3] La prevalenza dei calcoli biliari aumenta con l'età e l'indice di massa corporea, quest'ultimo dato può indicare obesità. Il rischio aumenta anche per chi perde peso rapidamente (ad esempio dopo un intervento di chirurgia bariatrica) per via di alterazioni nella composizione della bile che la rendono incline a precipitare e quindi a formare calcoli. I calcoli biliari sono leggermente più comuni nelle donne rispetto agli uomini e la gravidanza aumenta ulteriormente il rischio.[9]

Segni e sintomi

Un paziente con colangite può accusare dolore addominale (in particolare nel quadrante superiore destro dell'addome), febbre, brividi e una sensazione generalizzata di malessere. Alcuni possono presentare anche ittero (colorazione gialla della pelle e della sclera dell'occhio).[1]

La triade di Charcot è una serie di tre segni clinici che si riscontrano frequentemente nella colangite: dolore addominale, ittero e febbre.[4] In passato si riteneva che tra il 50% e il 70% dei casi si presentasse con questa triade, tuttavia più recentemente tale valore è stato rivalutato tra il 15% e il 20%.[1] La pentade di Reynolds aggiunge ai segni della triade di Charcot anche la presenza di shock settico e confusione mentale.[6] Questa combinazione di segni, che tuttavia si presenta raramente, è indice di un peggioramento della condizione e dell'incorrere dello stato di sepsi.[1][2]

Negli anziani, la presentazione può essere atipica: essi possono accusare setticemia senza prima mostrare altre caratteristiche tipiche.[1] In coloro a cui è stato posizionato uno stent nel dotto biliare, l'ittero non può verificarsi.[1]

Cause

L'ostruzione del dotto biliare, caratteristica frequente della colangite acuta, è generalmente dovuto alla presenza di calcoli biliari. Tuttavia, tra il 10% e il 30% dei casi sono dovuti ad altre cause, quali a stenosi benigne (restringimento del dotto biliare senza che vi sia una massa neoplastica), danni postoperatori o una alterazione della struttura dei dotti biliari dovuta, ad esempio, al restringimento nel sito di anastomosi, a vari tipi di tumore (tumore del dotto biliare e della colecisti, della papilla di Vater, del pancreas, del duodeno) o per opera di organismi anaerobici, come il Clostridium e i Bacteroides (questo, soprattutto negli anziani e in coloro che sono stati sottoposti a un precedente intervento di chirurgia del sistema biliare).[1] Anche i parassiti che infettano il fegato e le vie biliari possono causare colangite; questi includono gli Ascaris lumbricoides, i Clonorchis sinensis, gli Opisthorchis viverrini e l'Opisthorchis felineus.[10] Nelle persone con AIDS, un gran numero di organismi opportunisti è conosciuto per essere responsabile di colangiti, ma tale rischio si è rapidamente diminuito in seguito dall'introduzione di trattamenti efficaci.[1][5] La colangite può anche complicare eventuali procedure mediche che coinvolgono il dotto biliare, soprattutto l'ERCP, pertanto a coloro che si devono sottoporre a tale procedura si consiglia una profilassi antibiotica.[3]

La presenza di uno stent biliare fisso (ad esempio come terapia antalgica per un tumore pancreatico) aumenta leggermente il rischio di colangite, ma dispositivi di questo tipo sono spesso necessari per mantenere pervio il dotto biliare sottoposto ad una pressione esterna.[1]

Diagnosi

Gli esami del sangue

Esami del sangue di routine mostrano le caratteristiche dell'infiammazione acuta (aumento della conta del numero di globuli bianchi e elevati livelli di proteina C-reattiva) e anche i test di funzionalità epatica di solito appaiono anormali e nella maggior parte dei casi saranno coerenti con l'ostruzione: aumento di bilirubina, fosfatasi alcalina e gammaglutammiltransferasi. Nelle fasi iniziali, tuttavia, la pressione sulle cellule del fegato può essere la caratteristica principale e quindi i risultati degli esami saranno simili a quelli riscontrabili nei casi di epatite, con aumenti della alanina transaminasi e aspartato transaminasi.[1]

Emocolture sono spesso eseguite in coloro con febbre e con un sospetto di una infezione acuta. Esse sono in grado di evidenziare i batteri che causano l'infezione nel 36% dei casi[11] solitamente dopo 24-48 ore di incubazione. Anche la bile può essere prelevata, a seguito di una ERCP, per la coltura. I batteri più comuni correlati alla colangite ascendente sono i bacilli gram-negativi: Escherichia coli (25%÷50%), Klebsiella (15%÷20%) e Enterobacter (5%÷10%). Dei cocchi gram-positivi, l'Enterococcus è la causa riscontrata ne 10%÷20% dei casi.[12]

Imaging biomedico

Colangiografia che mostra il dotto biliare comune in nero (in diagonale da sinistra in alto a destra in basso al centro) con l'interruzione del contorno a causa di una importante calcolosi biliari

Dato che la colangite ascendente di solito si verifica nel contesto di ostruzione del dotto biliare, varie tecniche di imaging biomedico possono essere utilizzate per identificare il sito e la natura di questa ostruzione. La prima indagine è solitamente l'ecografia, in quanto è facilmente disponibile e priva di controindicazioni.[1] L'ecografia può mostrare la dilatazione del dotto biliare e identifica il 38% dei calcoli in esso, ma è tuttavia relativamente inefficace nell'identificare i calcoli posizionati più in basso del dotto biliare. L'ecografia può aiutare a distinguere tra colangite e colecistite (infiammazione della colecisti) che presenta sintomi simili alla colangite ma che appare diversamente).[13] Una tecnica diagnostica migliore è la risonanza magnetica colangiopancreatografia (MRCP) che vanta una sensibilità paragonabile all'ERCP.[13] Calcoli più piccoli, tuttavia possono non essere visti, in base all'accuratezza del macchinario utilizzato.[1]

Tuttavia, il gold standard per la diagnosi di ostruzione biliare rimane ancora la colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP). Questa tecnica implica l'uso di una sonda per endoscopia, che consiste in un tubo inserito nella bocca e che attraversa l'esofago, lo stomaco e quindi arriva al duodeno, per far giungere una piccola cannula nel dotto biliare. A quel punto, del mezzo di contrasto viene iniettato per opacizzare il condotto e alcune immagini a raggi X vengono realizzate per ottenere una visione del sistema biliare. Sulle radiografie ottenute (note come colangiogrammi) i calcoli biliari sono visibili come aree non radiopache situate nel profilo del condotto. Per scopi esclusivamente diagnostici, l'ERCP è ora generalmente stata sostituita, per motivi legati alla sua invasività, dalla risonanza magnetica, mentre viene utilizzata di prima scelta per i pazienti critici in cui il ritardo nella diagnosi non è accettabile. Tuttavia, se l'indice di sospetto di colangite è alta una ERCP è in genere eseguita per drenare il dotto biliare comune ostruito.[1]

Se altre cause, piuttosto che i calcoli biliari, sono sospette (come ad esempio una massa tumorale), la tomografia computerizzata e l'ecografia endoscopica (EUS) possono essere eseguite per identificare la natura dell'ostruzione. L'EUS può essere utilizzata per ottenere una biopsia delle masse sospette.[1] L'EUS può anche sostituire l'ERCP diagnostica per i calcoli, anche se ciò dipende dall'organizzazione del centro medico.[3]

Patogenesi

Il diagramma mostra il fegato e le porzioni vicine del sistema digestivo

La bile viene prodotta dal fegato e serve ad eliminare il colesterolo e la bilirubina dal corpo così come da emulsionante dei grassi per renderli più solubili in acqua e permettere quindi la loro digestione. La bile si forma nel fegato e in particolare negli epatociti (le tipiche cellule dell'organo) e escreta nel dotto epatico comune. Parte della bile viene immagazzinata nella cistifellea grazie alla contropressione esercitata dallo sfintere di Oddi e può essere rilasciata al momento della digestione. La cistifellea concentra anche la bile, assorbendo acqua e i sali disciolti in essa. Tutta la bile raggiunge il duodeno (la prima porzione dell'intestino tenue) attraverso il dotto biliare comune e la papilla di Vater. Lo sfintere di Oddi, situato all'incrocio tra la papilla e il duodeno è un muscolo circolare che controlla il rilascio sia della bile che delle secrezioni pancreatiche nel tratto digestivo.[1]

Normalmente, l'albero biliare è relativamente privo di batteri, grazie ad alcuni meccanismi di protezione. Lo sfintere di Oddi agisce come barriera meccanica e il sistema biliare ha normalmente bassa pressione (da 8 a 12 cmH2O)[14] permettendo alla bile di fluire liberamente. Il flusso anterogrado continuo della bile nel condotto fa sì che gli eventuali batteri presenti nel duodeno non possano risalire e quindi instaurare un'infezione. La costituzione dei sali biliari[1] e le immunoglobuline[2] hanno anch'essi un ruolo protettivo.

In assenza di ostruzione, la contaminazione batterica solitamente non comporta colangite.[2] Tuttavia un aumento della pressione all'interno del sistema biliare (sopra i 20 cmH2O)[15] risultante da una eventuale ostruzione del dotto, allarga gli spazi tra le cellule che lo rivestono portando la bile contaminata dai batteri a contatto con il flusso sanguigno. Inoltre, ciò influisce negativamente sulla funzione delle cellule di Kupffer, che sono le cellule macrofagi deputate a prevenire che i batteri possano entrare nel sistema biliare. Infine, l'aumento della pressione biliare comporta una diminuzione della produzione di immunoglobuline IgA nella bile.[16] Tutto ciò provoca batteriemia (batteri nel sangue) e dà luogo alla sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) che si presenta con febbre (spesso accompagnata da tremori), tachicardia, aumento della frequenza respiratoria e un aumento dei globuli bianchi; la SIRS in presenza di infezione sospetta o confermata prende il nome sepsi.[1] L'ostruzione biliare sfavorisce il sistema immunitario e compromette la sua capacità di combattere le infezioni, alterando la funzione di alcune cellule difensive, come i granulociti neutrofili, e modificando i livelli delle citochine.[1]

Nella colangite ascendente si presume che i batteri migrino all'indietro lungo il dotto biliare, come risultato di una ostruzione parziale e della compromissione della funzionalità dello sfintere di Oddi.[1] Altre teorie circa l'origine dei batteri, ad esempio attraverso la vena porta o trasmigrazione dal colon, sono considerate poco probabili.[1]

Trattamento

Liquidi e antibiotici

I casi di colangite richiedono il ricovero in ospedale. Liquidi per via endovenosa vengono amministrati, soprattutto se la pressione arteriosa è bassa, e viene iniziata una terapia antibiotica. La terapia empirica con antibiotici ad ampio spettro è solitamente intrapresa fino a quando non si viene a sapere con certezza che agenti patogeni abbiano causato l'infezione e a quali antibiotici essi siano sensibili. Combinazioni di penicilline e aminoglicosidi sono ampiamente utilizzate, anche se la ciprofloxacina ha dimostrato di essere efficace nella maggior parte dei casi e può essere preferita agli aminoglicosidi per via di un minor numero di effetti collaterali. Spesso si usa aggiungere il metronidazolo per trattare specificamente i patogeni anaerobici. La terapia antibiotica prosegue per 7-10 giorni.[1] I farmaci che aumentano la pressione del sangue (vasopressori) possono essere necessari per contrastare la pressione sanguigna bassa.[2]

Endoscopia

Magnifying glass icon mgx2.svgLo stesso argomento in dettaglio: Endoscopia.

Il trattamento definitivo per la colangite consiste nella soluzione dell'ostruzione biliare sottostante.[1] Ciò di solito viene eseguito 24-48 ore dopo il ricovero, quando il paziente è in condizioni stabili e ha mostrato qualche miglioramento grazie alla terapia antibiotica. Tuttavia, potrebbe essere anticipato in caso che si verifichi un veloce deterioramento delle condizioni del paziente, nonostante il trattamento adeguato,[1] o nel caso in cui gli antibiotici non abbiano mostrato di essere in grado di ridurre i segni dell'infezione, situazione che si verifica nel 15% circa dei casi.[2][3]

Immagine duodenoscopica di due calcoli dovuti a colelitiasi estratti dal coledoco dopo una sfinterotomia

La colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) è l'approccio più comune per sbloccare il dotto biliare. Ciò comporta una procedura endoscopiaca (il passaggio di un tubo a fibre ottiche attraverso lo stomaco verso il duodeno), l'identificazione della papilla di Vater e quindi l'inserimento di un piccolo tubo nel dotto biliare. Una sfinterotomia (una piccola incisione nello sfintere di Oddi) viene in genere effettuata per facilitare il flusso della bile dal condotto e per consentire l'inserimento degli strumenti per l'estrazione dei calcoli che ostruiscono il dotto biliare comune; in alternativa, o in aggiunta, l'orifizio del dotto biliare comune può essere anche dilatato con un palloncino.[17] I calcoli possono essere rimossi mediante aspirazione diretta o mediante vari strumenti, compresi palloncini e cestelli per trainarli dal dotto biliare al duodeno. Calcoli più grandi possono richiedere l'uso di uno strumento noto come "litotritore meccanico" al fine di romperli prima della rimozione.[18] Quelli troppo grandi per essere rimossi o rotti meccanicamente mediante ERCP, possono essere trattati mediante litotrissia extracorporea. Questa tecnica utilizza onde d'urto acustiche prodotte al di fuori del corpo per distruggere i calcoli.[19] Raramente l'intervento chirurgico, che può essere eseguito in laparoscopia, si rende necessario per rimuoverli.[20]

Aree particolarmente ristrette possono essere rese pervie tramite l'inserimento di uno stent, un dispositivo a forma di tubo cavo che mantiene il condotto aperto. Gli stent in plastica rimovibili sono utilizzati nelle colelitiasi semplici, mentre stent metallici autoespandibili permanenti vengono utilizzati se l'ostruzione è dovuta alla pressione di una massa tumorale, come nel caso di un tumore al pancreas. Un drenaggio nasobiliare può essere lasciato; questo consiste in un tubo di plastica che passa dal condotto biliare attraverso lo stomaco e il naso e permette il drenaggio continuo della bile all'esterno. La decisione su quale trattamento scegliere è generalmente basata sulla gravità dell'ostruzione, sui risultati degli studi di imaging e se la condizione del paziente risulta migliorata con il trattamento antibiotico.[1] Alcuni trattamenti possono non essere sicuri se la coagulazione del sangue risulta compromessa. Il rischio di sanguinamento (specialmente da sfinterotomia) aumenta con l'uso di farmaci come il clopidogrel, che inibisce l'aggregazione piastrinica, o se il tempo di protrombina è notevolmente prolungato. In quest'ultimo caso, la somministrazione di vitamina K o plasma può essere una scelta atta a ridurre il rischio di sanguinamento.[1]

Talvolta può essere difficile ottenere un accesso endoscopico, soprattutto quando l'ostruzione si trova nella parte più superiore del sistema biliare o quando vi è una grave stenosi.[2] Quando questo accade, una colangiografia transepatica percutanea (PTC) può essere necessaria per alleviare la pressione. Ciò comporta l'identificazione del dotto biliare tramite ecografia per poi inserire un tubicino attraverso la pelle (via percutanea).[3] La PTC viene generalmente eseguita da radiologi e ha potenziali complicazioni, tanto che prima di eseguirla si preferisce tentare più ERCP da più medici esperti.[1]

Colecistectomia

Magnifying glass icon mgx2.svgLo stesso argomento in dettaglio: Colecistectomia.

In realtà, non tutti i calcoli biliari implicati nella colangite ascendente si trovano nella cistifellea, ma tuttavia la colecistectomia (rimozione chirurgica della cistifellea) è generalmente raccomandata in coloro che sono stati trattati per la colangite causa di colelitiasi. L'operazione è in genere ritardata fino a quando tutti i sintomi non si sono risolti e l'ERCP o l'MRCP hanno confermato che il dotto biliare libero da calcoli biliari.[1][2][3] Coloro che non sono sottoposti a colecistectomia hanno un aumentato rischio di recidiva di dolore biliare, ittero, ulteriori episodi di colangite e la necessità di essere sottoposti ad ulteriori ERCP o procedure connesse. Il rischio di morte appare significativamente aumentato.[21]

Prognosi

La colangite acuta comporta un rischio significativo di morte. La principale causa di decesso è attribuibile allo shock conseguente alla sindrome da disfunzione multiorgano, una possibile complicanza delle gravi infezioni.[5] Tuttavia, i miglioramenti nella diagnosi e nel trattamento hanno portato ad una riduzione della mortalità: prima del 1980, circa il 50% dei casi aveva un esito infausto, valore che si è ridotto, un decennio dopo, a 10%÷30%.[5] I pazienti con i sintomi della sindrome da disfunzione multiorgano hanno più probabilità di decesso a meno che non possano beneficiare al più presto di un drenaggio biliare e un trattamento con antibiotici sistemici. Altre cause di morte da grave colangite includono l'insufficienza cardiaca e la polmonite.[22]

Fattori che aumento il rischio di decesso sono l'età avanzata, l'essere di sesso femminile, una storia di cirrosi epatica, il restringimento delle vie biliari dovuta a una massa neoplastica, l'insufficienza renale acuta e la presenza di ascessi epatici.[23] Le complicanze più gravi della colangite possono essere insufficienza renale cronica, insufficienza respiratoria (incapacità del sistema respiratorio di ossigenare il sangue e/o eliminare l'anidride carbonica), l'instaurarsi di una aritmia cardiaca, l'infezione della ferita, la polmonite, emorragie gastrointestinali e l'ischemia miocardica.[22]

Note

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac Kinney TP, Management of ascending cholangitis, in Gastrointest Endosc Clin N Am, vol. 17, nº 2, aprile 2007, pp. 289–306, DOI:10.1016/j.giec.2007.03.006, PMID 17556149.
  2. ^ a b c d e f g h Oddsdόttir M, Hunter JG, Gallbladder and the extrahepatic biliary system (chapter 31), in Brunicardi FC, Anderson DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE (a cura di), Schwartz's Principles of Surgery, Eighth, McGraw-Hill, 2005, p. 1203, ISBN 0-07-141090-2.
  3. ^ a b c d e f g Williams EJ, Green J, Beckingham I, Parks R, Martin D, Lombard M, Guidelines on the management of common bile duct stones, in Gut, vol. 57, nº 7, 2008, pp. 1004–1021, DOI:10.1136/gut.2007.121657, PMID 18321943.
  4. ^ a b c Charcot JM, Leçons sur les maladies du foie, des voies biliaires et des reins faites à la Faculté de médecine de Paris: Recueillies et publiées par Bourneville et Sevestre, Paris, Bureaux du Progrés Médical & Adrien Delahaye, 2004 [1877], ISBN 1-4212-1387-7.
  5. ^ a b c d Kimura Y, Takada T, Kawarada Y et al., Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines, in J Hepatobiliary Pancreat Surg, vol. 14, nº 1, 2007, pp. 15–26, DOI:10.1007/s00534-006-1152-y, PMC 2784509, PMID 17252293.
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Bibliografia

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