199 Fetofetales Transfusionssyndrom

Fetofetales Transfusionssyndrom

Klassifikation nach ICD-10
O43.0 (Mutter) Transplazentare Transfusionssyndrome
P02.3 (Zwillinge) Schädigung des Feten durch transplazentare Transfusionssyndrome
ICD-10 online (WHO-Version 2019)
„Rosenrot und Schneeweißchen“. Neugeborene Zwillinge mit FFTS. Sowohl Akzeptor (links) als auch Donor (rechts) überlebten.

Das Fetofetale Transfusionssyndrom (abgekürzt FFTS, Synonym Zwillings-Syndrom; englisch twin-to-twin transfusion syndrome, abgekürzt TTTS) ist eine vergleichsweise seltene, aber in ihren Auswirkungen in der Regel sehr schwerwiegende Durchblutungs- und Ernährungsstörung von eineiigen Zwillingen. Sie tritt speziell bei Schwangerschaften mit eineiigen Zwillingen auf, die sich einen Mutterkuchen (Plazenta) teilen (monochoriale Zwillingsschwangerschaft)[1] Grundlage für dieses Syndrom sind Verbindungen der kindlichen Blutkreisläufe über Gefäßverbindungen auf der Plazenta (siehe Anastomosen), durch die es zu einem Ungleichgewicht des Blutaustausches zwischen den ungeborenen Kindern kommt.

Ursachen

Ein fetofetales Transfusionssyndrom wird ausschließlich bei Zwillingsschwangerschaften beobachtet, bei denen sich beide Feten einen Mutterkuchen teilen, den so genannten monochorialen Zwillingsschwangerschaften[1]. Bei diesen kommt es in 85 bis 95 % der Fälle vor, dass sich im Mutterkuchen Blutgefäßanastomosen bilden, also Verbindungen zwischen zwei Arterien (= arterioarteriell), zwischen zwei Venen (= venovenös) oder zwischen einer Arterie und einer Vene (= arteriovenös). Man spricht in diesem Fall von einer Plazenta mit kommunizierenden Blutgefäßen. Es findet also eine wechselseitige Transfusion von Blut durch die Gefäßanastomose in der Plazenta statt. In der Mehrzahl der Fälle ist dieser Blutaustausch nicht gefährlich und hat darum medizinisch keine Relevanz, sondern kann vielmehr ob seines häufigen Auftretens als als normal angesehen werden, solange sich der Blutaustausch zwischen den beiden Feten die Waage hält. Ist der Blutaustausch über die Plazentagefäße unausgewogen (also verliert einer der beiden Zwillinge insgesamt mehr Blut an sein Geschwister als er bekommt) so entsteht ein Ungleichgewicht in den beiden Blutkreisläufen und es entsteht ein fetofetales Transfusionssyndrom. Mann spricht in diesem Fall von einem Spenderzwilling (Donor) und einem Empfängerzwilling (Akzeptor).

Häufigkeit

In etwa 10 bis 15 von 100 monochorialen Zwillingsschwangerschaften (eineiige Zwillingschwangerschaften mit einer gemeinsamen Plazenta) entwickelt sich ein medizinisch relevantes Ungleichgewicht im Blutaustausch. In einer großen bevölkerungsbezogenen kanadischen Studie waren das 48 von insgesamt 142.715 Geburten.[2] Auf die Bundesrepublik hochgerechnet wären jedes Jahr etwa 230 solcher Zwillingspaare zu erwarten.

Diagnose

Da sich ein FFTS so gut wie nie beim Vorliegen zweier Mutterkuchen entwickelt, muss für die Abschätzung des Risikos der Entwicklung eines FFTS und für eine eventuell später folgende Diagnosestellung gesichert sein, dass es sich um eine monochoriale Zwillingsschwangerschaft handelt, dass also nur eine Plazenta zur Versorgung der Kinder vorliegt. Die Überprüfung der Chorialität gelingt am besten im Zeitraum zwischen der neunten und zwölften Schwangerschaftswoche; auffällig ist hier vor allem die extrem dünne Trennwand zwischen den beiden Fruchthöhlen, die ja lediglich aus zwei Amnionhäuten besteht. Nach dieser Zeit ist die Bestimmung der Chorialität deutlich schwieriger, teils sogar nicht mehr möglich. Gilt eine Zwillingsschwangerschaft als monochorial, muss sie engmaschig mindestens alle drei Wochen mit Ultraschall (Sonografie) überwacht werden.

Die Diagnose wird dann aufgrund der sich oft rasch entwickelnden Differenzen von Kindgröße, Fruchtwassermenge und Hämoglobinkonzentration gestellt. Manche Autoren kritisieren, dass diese Symptome keineswegs beweisend für die Diagnose sind. Sie fordern den Nachweis eines unbalancierten Blutflusses in der Plazenta mittels Dopplersonografie. [3]

Die Differentialdiagnose zur Plazentainsuffizienz (Leistungsschwäche des Mutterkuchens) muss abgeklärt werden. Hierbei wären die Zwillinge ebenfalls unterschiedlich groß, wobei sich jedoch beim größeren Kind keine unüblich starke Fruchtwasservermehrung (Polyhydramnion) zeigt (sofern diese nicht durch andere Ursachen begründet wäre).

Bei der Betreuung der werdenden Mutter wird bei den Diagnosen Fetofetales Transfusionssyndrom oder Fetomaternales Transfusionssyndrom oder Maternofetales Transfusionssyndrom der ICD-10-Code O43.0 angegeben.


Symptome

Beim FFTS findet ein in der Regel dauerhaft unausgewogener Blutaustausch zwischen den Zwillingen statt. Sehr selten kommt es vor, dass im Verlauf der Schwangerschaft ein Donor-Akzeptor-Wechsel eintritt. Die unüblich einseitige Bluttransfusion verursacht schwerwiegende Unregelmäßigkeiten.


Symptome beim Akzeptor

Der Empfängerzwilling ist deutlich größer als der Spenderzwilling (Donor). Durch eine gesteigerte Urinausscheidung (Diurese) bildet er vermehrt Fruchtwasser und entwickelt ein so genanntes Polyhydramnion. Dies führt zu einer Überdehnung der Gebärmutter und unbehandelt zu vorzeitiger Wehentätigkeit, vorzeitigem Platzen der Fruchtblase (Blasensprung) und dementsprechend einer Fehl- oder Frühgeburt. Wenn das Herz die zusätzliche Blutmenge nicht mehr adäquat pumpen kann, kommt es durch die Herzinsuffizienz zu einem Hydrops fetalis also einer generalisierten Ödembildung beim Empfängerzwilling mit einer vergrößerten Nackentransparenz, Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle (Aszites), Ansammlung von Flüssigkeit im Brustfellraum (Pleuraerguss) und im Herzbeutel (Perikarderguss), Funktionsschwäche der AV-Klappen, Leber- und Milzvergrößerung (Hepatosplenomegalie) und ödematösen Veränderungen der Haut. Durch Herzversagen kann es auch zum vorgeburtlichen Tod kommen. Nach der Geburt weist der Akzeptor eine unüblich große Menge Blut auf (Plethora).


Symptome beim Donor

Der Spenderzwilling ist aufgrund einer Wachstumsverzögerung deutlich kleiner als der aufnehmende Zwilling. Durch eine verminderte oder gar aussetzende Urinausscheidung kommt es in seiner Fruchthöhle zu einer Verminderung des Fruchtwassers (Oligohydramnion) und in schweren Fällen zu einem völligen Fehlen des Fruchtwassers (Anhydramnion, „stuck twin“). Entsprechend ist die Fruchtblase mittels Ultraschall meistens nicht darstellbar. Durch Blutarmut (Anämie) und allgemeine Mangelversorgung bei zu kleinem Anteil am Mutterkuchen kann auch beim Donor ein vorgeburtlicher Tod eintreten. Nach der Geburt weist der Spenderzwilling immer eine Blutarmut mit einer Differenz der Hämoglobinkonzentration zum Empfängerzwilling auf.

Stadieneinteilung nach Quintero

Der Ausprägungsgrad des TTTS wird im allgemeinen mit Hilfe der Stadieneinteilung nach Quintero klassifiziert. Dabei werden vor allem sonographische Kriterien in die Einteilung mit einbezogen.[4]

Stadium Diagnosekriterien
I Es liegt ein ausgeprägtes Missverhältnis der Fruchtwassermenge zwischen den Zwillingen vor. Der größte messbare Fruchtwasserpool beträgt im Ultraschall beim Spenderzwilling <2cm, beim Empfängerzwilling >8cm.
II Zusätzlich zu Stadium I ist die Harnblase des Spenderzwillings im Ultraschall nicht darstellbar.
III Zusätzlich zu Stadium II kommt es zu Auffälligkeiten im Dopplerultraschall der fetalen Gefäße. (fehlender oder negativer enddiastolischer Blutfluss in der A. umbilicalis, negative A-wave im ductus venosus)
IV Zusätzlich zu Stadium III ist ein Hydrops fetalis als zeichen einer Dekompensation des Herzens im Ultraschall feststellbar.
V Intrauteriner Tod eines oder beider Zwillinge


Therapie

Bis heute gibt es keine Behandlungsmethode, die mit Gewissheit das Überleben der Zwillinge sichert und garantiert, dass die Kinder durch die Folgen des FFTS oder die vor- und nachgeburtlichen Behandlung keine bleibenden Beeinträchtigungen davontragen.

Bei gering ausgeprägter Symptomatik kann theoretisch auch zunächst abgewartet werden. In diesem Fall muss jedoch der Verlauf der Schwangerschaft engmaschig in spezialisierten Zentren bzw. von spezialisierten Untersuchern kontrolliert werden um bei einer Verschlechterung die Therapie einleiten zu können. Als Behandlungsmethode werden zum einem die Fruchtwasserentlastungspunktion (Amnioreduktion) und zum andern die Durchtrennung der Gefäßanastomosen mittels Laser (Laserablation) angewendet. Inzwischen haben verschiedene Studien einen Vorteil der Laserablation im Vergleich zur Amnionreduktion nachgewiesen.[5]

Fruchtwasserentlastungspunktion

Bei der Fruchtwasserentlastungspunktion wird die Fruchtblase des Empfängerzwillings punktiert, um Fruchtwasser abzulassen. Durch diese Entlastung soll das Risiko für ein Platzen der Fruchtblase, als auch für das Auftreten Vorzeitiger Wehen gesenkt werden. Die Fruchtwasserentlastungspunktion stellt eine so genannte symptomatische Behandlung dar, das heißt es wird nicht die Ursache der Erkrankung, sondern nur ein Teil ihrer Folgen behoben. Da es nach einer Entlastungspunktion in der Regel wieder zu einer erneuten Ausbildung eines Polyhydramnion kommt, müssen im Laufe der Schwangerschaft mehrere Punktionen durchgeführt werden. An der Kreislaufsituation ändert der Eingriff nichts.

Laserablation

Die Durchtrennung der Gefäßanastomosen mittels Laser (Laserablation) stellt nach heutigem Erkenntnisstand das Mittel der Wahl für das ausgeprägte fetofeltale Transfusionssyndrom dar. Im Vergleich zur oben aufgeführten Fruchtwasserentlastung weist die Laserablation höhere Überlebensraten auf. [6] Bei der Laserablation wird eine Spiegelung der Fruchtblase durchgeführt (Fetoskopie). Im Rahmen der Fetoskopie werden die Gefäßverbindungen auf der Plazentaoberfläche aufgesucht und mit einem Laser beschossen. Durch den Beschuss verschließen sich die Gefäßabschnitte. Können alle Verbindungen verschlossen werden, so liegen nach der erfolgreichen Laserablation zwei vollständig getrennte fetale Kreisläufe vor, die Ursache des FFTS ist behoben.

Komplikationen Ursache für mögliche Komplikationen sind zum einen die Ausbildung der Plazenta und die Lage der Gefäßverbindungen auf der Plazenta. In einigen Fällen verfügt einer der Feten nach der Durchtrennung der Gefäßverbindungen nicht mehr über ausreichend Plazenta um versorgt zu werden. In diesem Fall verstirbt dieser Zwilling nach der Durchtrennung der Verbindungsstellen im Mutterleib. Der andere Zwilling bleibt in so einem Fall in der Regel unbeeinflusst. Da diese Komplikation von der Ausbildung der Plazenta abhängig ist, kann sie vom Operateur nicht beeinflusst werden. Weitere Komplikationen sind ein Vorzeitiger Blasensprung als Folge der Fetoskopie sowie Blutungen durch den Eingriff. Diese z.T. schweren Komplikationen sind stark von der Erfahrung des Operateurs und der Art der Fetoskopie abhängig. So gibt es beispielsweise Hinweise darauf, dass die Häufigkeit des vorzeitigen Blasensprunges stark von der Dicke er verwendeten Instrumente abhängt. Die Laserablation sollte grundsätzlich nur in spezialisierten Zentren von erfahrenen Operateuren durchgeführt werden.

Tabelle: Ausgewählte Zentren mit kindlichem Outcome nach Laserablation[7]

Autor/Zentrum Zeitraum mind. 1 Kind überlebt 2 Kinder überleben Re-TTTS Fetoskop
Tchirikov et al. (2011, 2013) Halle/Saale, Germany 2008-2013 98,0% 80,0% 2% 1mm
Egawa et al. (2013) Tokyo, Japan 2003-2009 93,2% 71,6% k.A. 2mm
Quintero et al. (2007) Tampa, USA 2003-2005 89,6% 68,9% k.A. 2mm
Martinez et al. (2003) Barcelona, Spain 1997-2001 88,2% 49,1% 1% 2mm
Paek et al. (2009) 2003-2009 87,0% 63,0% k.A. 2mm
Stirnemann et al. (2012) Paris, France 2004-2010 87,0% 55,0% 8,50% 2mm
Baud et al. (2013) Toronto, Canada 1999-2012 86,9% 56,6% k.A. 2mm
Cincotta et al. (2009) Brisbane, Australia 2002-2007 85,0% 66,0% 0% 2mm
Weingertner et al. (2011) Schiltigheim, France 2004-2010 85,0% 52,0% 7% 3mm
Morris et al. (2010) Birmingham, UK 2004-2009 85,0% 38,4% 11,50% 2mm
Huber et al. (2006) Hamburg, Germany 1999-2003 83,5% 59,5% k.A. 2mm
Hecher et al. (2000) Hamburg, Germany 1995-1999 81,0% 50,0% k.A. 2mm
Rustico et al. (2012) Milano, Italy 2004-2009 74,0% 40,7% 11,30% 2mm

Grundsätzlich kann das fetofetale Transfusionssyndrom natürlich auch durch eine vorzeitige Geburtseinleitung beendet werden. Abhängig von der Schwangerschaftswoche (Gestationsalter) kann das Mittel der Wahl die Einleitung einer Geburt vor dem errechneten Entbindungstermin sein, damit die Zwillinge dem FFTS nicht länger ausgesetzt sind. Mit intensivmedizinischer Behandlung haben Babys heutzutage ab der etwa 22. Schwangerschaftswoche eine Überlebenschance, allerdings sind mit der Frühgeburt regelmäßig Risiken verbunden (erhöhte Sterblichkeit, bleibende Schädigungen), die es gegen die Risiken abzuwägen gilt, welche sich aus den Folgen des FFTS ergeben.

Prognose

Unbehandelt führt das fetofetale Transfusionssyndrom zu einer vorzeitigen Geburt und bedingt eine 100-prozentige Letalität. [8] Bei der am weitesten verbreiteten Behandlung durch Fruchtwasserentlastungspunktionen werden Überlebensraten von etwa 60 bis 80 % (bezogen auf alle Kinder) berichtet. Die Überlebensraten von Zwillingen, die mit einer Laserdurchtrennung der Gefäßverbindungen behandelt wurden, sind mittlerweile von anfangs etwa 50 % angestiegen. Die Häufigkeit von Schwangerschaften, bei denen eines oder beide Kinder nach Laserablation überleben und die Häufigkeit von sonstigen Komplikationen ist abhängig von den behandelnden Zentren und bewegt sich in einem Rahmen von 80-100% für das Überleben von einem Kind. (siehe Tabelle oben). Nach der Geburt haben Zwillinge, die von einem fetofetalen Transfusionssyndrom betroffen waren, vermehrt organspezifische Störungen. Es treten beispielsweise vermehrt Nierenversagen und ein behandlungsbedürftiger zu niedriger Blutdruck (Hypotonie) auf. Diese Störungen sind aber vorübergehender Natur. Überlebende Kinder, die durch Fruchtwasserentlastungspunktionen behandelt wurden, haben mit einer großen Häufigkeit von etwa 15 % später eine bleibende Hirnschädigung in Form einer infantilen Zerebralparese. In einer Studie fanden sich darüber hinaus weitere 8 % mit einer allgemeinen Entwicklungsverzögerung. Demgegenüber werden von Kindern nach Behandlung durch Gefäßdurchtrennung nur etwa 5 % infantile Zerebralparesen berichtet.[8]

Einzelnachweise

  1. a b T Zach, R. M. Ramus:Twin-to-Twin Transfusion Syndrome auf Medscape.com (Abgerufen am 16. Februar 2012)
  2. S. Lutfi et al.:Twin-Twin Transfusion Syndrome: A Population-Based Study. In: Obstetrics & Gynecology 2004;104:1289-1297 PMID 15572492.
  3. F. Bahlmann: Fetofetales Transfusionssyndrom. Überwachung und Therapie. In: Der Gynäkologe 2004;37:725-736 ISSN 1433-0393 (Online)
  4. Quintero RA , Morales WJ , Allen MH , Bornick PW , Johnson PK , Kruger M . Staging of twin-twin transfusion syndrome . J Perinatol . 1999;19:550–555
  5. Roberts, D.: Interventions for twin–twin transfusion syndrome: a Cochrane review; Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 701–711
  6. Roberts, D.: Interventions for twin–twin transfusion syndrome: a Cochrane review; Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 701–711
  7. Steger, Ehm, Tchirikov: Pränatale Diagnostik und Therapie in Ethik, Medizin und Recht; Springer Verlag 2014
  8. a b R. B. Cincotta et al.: Long term outcome of twin-twin transfusion syndrome. In: Arch Dis Child Fetal Neonatal 2000;83:171-176 PMID 11040163.

Weblinks

Dieser Artikel wurde am 23. Juni 2006 in dieser Version in die Liste der lesenswerten Artikel aufgenommen.